Проблема инсульта неразрывно связана с проблемой сердечно-сосудистых заболеваний, которые занимают первое место в мире среди всех причин смертности (55,6%). От сердечно-сосудистых заболеваний в России ежегодно умирает более 1 миллиона человек, причем эта цифра постоянно увеличивается.
Значительное место занимают инсульты, которыми ежегодно в России заболевает до 450 000 человек (до 3 человек на 1000 населения в год). Смертность от инсульта составляет 37% смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (1 случай на 1000 населения в год). Смертность в остром периоде составляет 35% и увеличивается на 12% к концу года. Смерть и инвалидизация составляют до 85% исхода инсульта, причем 40% инвалидов не могут обходиться без посторонней помощи.
Основные причины инсульта – артериальная гипертензия, сердечная патология, поражения магистральных артерий головы и шеи, нарушения жирового обмена. Поражения внечерепных артерий (сонные и позвоночные) занимают не менее 65% в структуре ишемического инсульта, причем на долю вертебро-базиллярного бассейна (позвоночные артерии) приходится до 10-12%.
Вертебробазилярная недостаточность – что это?
Согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения (1970 год), вертебробазилярная недостаточность (ВБН) – это «обратимое нарушение функции мозга, вызванное уменьшением кровоснабжения области, питаемой позвоночными и основной артериями».
Обе позвоночные артерии и основная артерия образуют вертебробазилярную систему (ВБС), имеющую ряд особенностей. Она кровоснабжает различные и разнородные в функциональном отношении образования: задние отделы больших полушарий мозга (центральное звено зрительного анализатора), ствол мозга (дыхательный и сердечно-сосудистый центры), верхние отделы спинного мозга, а также другие жизненно важные структуры.
В норме позвоночные артерии отходят от верхней полуокружности подключичной артерии под прямым углом и на уровне шестого шейного позвонка входят в костный канал, образованный отверстиями поперечных отростков шейных позвонков. Внечерепной отдел позвоночных артерий разделяют на три сегмента: первый – от устья до входа в костный канал, второй – в костном канале, третий – от места выхода из костного канала до входа в череп.
Хирургической коррекции доступен первый отдел позвоночной артерии, который и представляет «зону интереса» сосудистых хирургов.
Следует отметить, что первый сегмент позвоночной артерии отличается большой вариабельностью. Это касается места и уровня отхождения позвоночной артерии от подключичной, а также уровнем вхождения ее в позвоночный канал.
В литературе описано множество аномалий и вариантов развития позвоночной артерии (срединное и боковое смещение устья, недоразвитие артерии, отхождение от задней поверхности подключичной артерии, вхождение в позвоночный канал на 1-2 позвонка выше обычного и т.д.)
Аномалии отхождения позвоночных артерий (за счет образовании резкого перегиба устья артерии), а также их деформации (перегибы, петлеобразование) вызывают нарушения гемодинамики в результате образования турбулентного потока, уменьшения и даже полного прекращения кровотока в дистальной части артерии, что в свою очередь приводит к нарушению мозгового кровообращения. В течение длительного времени они могут оставаться компенсированными за счет хорошего коллатерального кровообращения (в основном артериальной системы основания мозга – Виллизиева круга).
В течение жизни присоединяются гипертоническое и атеросклеротическое поражения сосудов ВБС с развитием стенозирующих и окклюзирующих поражений, требующих мобилизации коллатерального кровообращения, выявляя его несостоятельность. Люди с уже существующими вариантами развития позвоночных артерий при прочих равных условиях оказываются более предрасположенными к нарушениям мозгового кровообращения.
Другими словами, аномалии позвоночных артерий следует отнести к несомненным факторам риска для развития ишемического инсульта в ВБС.
Клиническая картина ВБН – это целая палитра симптомов, описанных различными авторами
Общемозговые нарушения – головная боль, снижение памяти.
Кохлеовестибулярные – головокружение, звон в ушах.
Стволовые – дропп-атаки (падения), парезы черепно-мозговых нервов.
Бульбарные – дизартрия (нарушения речи), дисфагия (нарушения глотания).
Мозжечковые – нарушение походки, координации движений.
Корковые – нарушения зрения (слепота, фотопсии, фототени).
Гипоталямо-стволовые – нарушение сна, терморегуляции.
Преходящие нарушения мозгового кровообращения в ВБС встречаются в 3 раза чаще, чем в бассейне сонных артерий, являясь предвестниками ишемического инсульта почти в 50% случаев.
Наиболее часто предвестниками внезапной смерти являются синкопальные состояния (кратковременная потеря сознания). При окклюзии (закупорке) позвоночных артерий внезапная смерть встречается в 7% случаев, синкопальные состояния – в 42%.
Таким образом, нарушения гемодинамики по позвоночным артериям манифестируются различными симптомами, характерными для поражения той или иной структуры головного мозга, кровоснабжаемой преимущественно из вертебробазиллярного бассейна.
Инструментальные методы диагностики
В последнее время наиболее доступными и безопасными стали ультразвуковые методы исследования сосудистой системы мозга. Ультразвуковая допплерография позволяет получать данные о проходимости позвоночных артерий, линейной скорости и направлении потоков крови в них. Компрессионно-функциональные пробы дают возможность оценить состояние и ресурсы дополнительного кровообращения и определить способ защиты головного мозга на момент пережатия артерии во время оперативного вмешательства. Дуплексное сканирование демонстрирует состояние стенки артерий, характер и структуру стенозирующих образований. Транскраниальная допплерография с фармакологическими пробами имеет значение для определения церебрального гемодинамического резерва, той информации которая необходима хирургу при определении показаний к оперативному лечению. Ультразвуковая допплерография (УЗДГ),- детекция сигналов в артериях – дает представление об интенсивности микроэмболического потока в них, кардиогенном или сосудистом эмбологенном потенциале. Исключительно ценными представляются данные о состоянии магистральных артерий головы, получаемые при МРТ в режиме ангиографии. Когда решается вопрос о проведении хирургического вмешательства на позвоночных артериях, определяющее значение приобретает контрастная ангиография. Косвенные данные о вертеброгенном влиянии на позвоночные артерии могут быть получены также при обычной рентгенографии, выполненной с функциональными пробами. Особое место занимает отоневрологическое исследование и МРТ характеризующее состояние стволовых структур мозга при отборе пациентов для ангиографии и возможного оперативного лечения. Последовательность применения перечисленных инструментальных методов исследования определяется особенностью определения клинического диагноза.
Хирургические методы коррекции нарушений кровотока в ВБС показали свою высокую эффективность. Опираясь на достаточный опыт и традиции, накопленные в лечении пациентов с ишемической болезнью головного мозга, современную материально-техническую базу коллектив сосудистой службы начал в 2007 году лечение этой сложной категории пациентов. Успешно выполнены первые операции при поражении 1–го сегмента позвоночной артерии (атеросклеротический стеноз и угловая деформация). Пациенты отметили полное прекращение головных болей и обмороков.
Врачи отделения очень рассчитывают на конструктивное сотрудничество с коллегами всех заинтересованных смежных специальностей (отоларингологов, неврологов, кардиологов, офтальмологов) в лечении данной категории пациентов и их послеоперационной реабилитации.
к.м.н. С.А.Грачев,
врач сердечно-сосудистый хирург
высшей категории