Из сборника научных работ,
посвященного 20 – летию отделения сосудистой хирургии
Ярославской областной клинической больницы
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ПАЦИЕНТОВ
С ПОСТИНФАРКТНЫМИ АНЕВРИЗМАМИ
ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА
И. Н. Староверов.,А. С. Зотов, Ив. Н. Староверов,
О. В. Бараев, В. П. Смирнова
Отделение сосудистой хирургии, кардиохирургическое отделение
ГУЗ ЯО ОКБ, Ярославль.
Согласно данным известного исследования, CASS частота встречаемости аневризм левого желудочка (ЛЖ) составляет 7,6% среди всех пациентов, страдающих ИБС. По данным же Б. В. Петровского, Davis А., постинфарктные аневризмы ЛЖ развиваются у 35% больных ИБС. Одной из основных проблем при хирургическом лечении аневризмы ЛЖ остается высокая госпитальная летальность, которая, по данным разных авторов, варьирует от 7 до 19%. Также большой процент пациентов (5-10%) после операции имеют тяжелую диастолическую дисфункцию ЛЖ и возвратную сердечную недостаточность (13-20%).
Целью исследования явилось проведение анализа ближайших результатов хирургического лечения постинфарктных аневризм ЛЖ в ЯОКБ.
За последние 3 года на базе отделений сосудистой хирургии и кардиохирургии больницы было выполнено 425 открытых операций коронарного шунтированияпри ИБС. Из них 23 (5,4%) составили вмешательства на ЛЖ по поводу его аневризмы. Средний возраст пациентов колебался от 46 до 64 лет и в среднем составил57±3,1 лет. В большинстве случаев оперированы мужчины (87%). Всем пациентам проведён стандартный комплекс предоперационного инструментальногообследования: ЭКГ, суточное кардиомониторирование, УЗДС сосудов, ЭХОКС, предоперационное моделирование и коронарография. Основными симптомами,явившимися к показаниям для операции, стали стенокардия и сердечная недостаточность, реже оперированы пациенты по поводу желудочковых тахиаритмий и тромбоэмболического синдрома. По данным ЭХОКС у всех пациентов наблюдался акинез или дискинез верхушки ЛЖ, УО ЛЖ в среднем составил 71±2,6 мл, КСО ЛЖ – 84±4,1 мл, КДО ЛЖ – 168+5,9 мл, ФВ ЛЖ по Симпсону – 39±3,7%. В большинстве случаев (82,6%) имелся пристеночный тромб в полости ЛЖ с фиксацией к изменённой стенке верхушки. По данным коронарографии у всех пациентов выявлено гемодинамически значимое поражение основных коронарных стволов. Ветви правой коронарной артерии были поражены почти у каждого четвёртого пациента, огибающая артерия. – в 43,5% случаев, промежуточная – у 3-х пациентов (13%) и передняя нисходящая артерия – у всех больных. В среднем на одного пациента приходилось по 2,6 поражённых сосуда. Затем выполняли предоперационноемоделирование полости ЛЖ, которая останется после устранения аневризмы сердца, обводя курсором датчика КДО, КСО, УО, ФВ сокращающейся части ЛЖ. Резецируемый объём был равен КДО ЛЖ (исходный) минус КДО ЛЖ (планируемый). Площадь поверхности ЛЖ рассчитывали по специальной формуле. Допустимую площадь выключения ЛЖ рассчитывали по разнице исходной площади ЛЖ и площади планируемого ЛЖ. Учитывая нормальный ударный индекс, равный 35,0-45,0 мл/м2, и фракцию выброса сокращающейся части ЛЖ, мы вычисляли оптимальный КДО ЛЖ. Таким образом, мы моделировали объем планируемого ЛЖ, который будет необходим для поддержания нормального сердечного выброса после выполненной реконструкции ЛЖ.
Все операции выполнены в условиях ИК с холодовой кардиоплегией раствором консол при спонтанной гипотермии или нормотермии. Тромбэктомия из полости ЛЖ выполнена 20-ти пациентам. У одного больного тромб был не выявлен на этапе предоперационного обследования, и явился находкой. Линейная пластика постинфарктной аневризмы ЛЖ по методу Кули выполнялась у 19-ти пациентов, у 4-х (17,4 %) – по методике Дора с использованием синтетической заплаты. Индексреваскуляризации составил 2,6. Левая ВГА использовалась в 100 % случаев. В 5-ти наблюдениях использовали левую лучевую артерию. В некоторых ситуациях приходилось выполнять У – образное шунтирование. В среднем время аноксии составило 58 ± 3,2 мин., время ИК – 102 ± 4,1 мин.
Результаты: умерло 2 пациента (8,7 %) на фоне полиорганной недостаточности. Одному пациенту (4,4 %) потребовалось выполнение рестернотомии по поводу кровотечения. В послеоперационном периоде ни один пациент не отметил приступов стенокардии. Функциональный класс сердечной недостаточности снизился допевого. По данным ЭХО имелась отчетливая положительная динамика: ФВ ЛЖ – 49,2 ± 2,2 %, КДО ЛЖ – 124 ± 3,4 мл, КСО ЛЖ – 61 ± 2,1 мл, ударный объем недостоверно увеличился до 73 ± 2,1 мл. Сроки госпитализации в среднем составили 16 ± 2,1 суток.
Вывод: Предполагаемая тактика у больных с аневризмами левого желудочка позволяет эффективно лечить данную патологию в условиях многопрофильного стационара и добиться положительного результата в 91,3 случаев.