МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК
НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ССХ им. А. Н. БАКУЛЕВА РАМН
Научное общество
«КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕМОСТАЗИОЛОГИЯ»
ПЯТАЯ ВСЕРОССИЙСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
«КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕМОСТАЗИОЛОГИЯ И ГЕМОРЕОЛОГИЯ
В СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ»
(с международным участием)
г. Москва
3-5 февраля 2011 года
ТРОМБОФИЛИИ КАК ФАКТОР РИСКА У БОЛЬНЫХ,
ПЕРЕНЕСШИХ ОПЕРАЦИЮ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
Н. Ю. Левшин, А. С. Зотов, Ю. Б. Серебрянский, Ив. Н. Староверов
Ярославская государственная медицинская академия
ГБУЗ ЯО «ОКБ»
г. Ярославль, Россия
Смертность от болезней системы кровообращения в России составляет около 56% в общей структуре смертности населения, из них около половины приходится на смертность от ИБС. Индивидуальный прогноз в отношении качества жизни у больных ИБС может отличаться в зависимости от клинических, функциональных, анатомических и социальных факторов. Важнейшим фактором риска тромботических осложнений ИБС являются нарушения в системе гемостаза, наличие которых во многом определяет характер антитромботической профилактики.
Одним из самых эффективных способов лечения ИБС является прямая реваскуляризация миокарда (операция аортокоронарного шунтирования – АКШ),однако, не всегда улучшение качества жизни больных и уменьшение симптомов ИБС являются долгосрочными в связи с прогрессированием заболевания и еготромботическими осложнениями. Тип шунта (аутовенозный, аутоартериальный), наличие или отсутствие тромбофилии в сочетании с другими факторами риска ИБС должны учитываться при назначении антитромботической профилактики у пациентов, перенесших операцию реваскуляризации миокарда.
Цель работы: стратифицировать тактику вторичной антитромботической профилактики ИБС у больных, перенесших операцию реваскуляризациимиокарда, в зависимости от наличия у них генетических тромбофилии.
Методы: обследовано 20 человек, перенесших операцию АКШ в условиях кардиохирургического отделения ГУЗ ЯО ЯОКБ (18 мужчин, 2 женщины), средний возраст больных составил 55,4 года. У 18 больных при коронароангиографии диагностировано трехсосудистое поражение, у 2 – поражение 2 коронарных сосудов. В зависимости от типа поражения коронарного русла и состояния сосудистой стенки артерий рук и ног, выполнялось аутоартериальноеи/или аутовенозное шунтирование коронарных сосудов. В послеоперационном периоде пациентам, помимо контроля и коррекции традиционных факторов риска ИБС (гиперхолестеринемии, гипергликемии и др.) проводилась ПЦР-диагностика в режиме реального времени 4 типов тромбофилических мутации: фактора V Лейден, протромбина G20210G -г* A, G4/G5 в гене ингибитора активатора плазм иногена PAI-1 и С677Т в гене метилентетрагидрофолатредуктазы(МТГФР). Наличие значимой генетической тромбофилии расценивалось как важный фактор риска тромбообразования и служило показанием для дальнейшего перевода пациентов на комбинированную схему профилактики тромбоза с использованием ацетилсалициловой кислоты (АСК) и Варфарина (при отсутствии противопоказаний для OAK). Пациентам без выявленной тромбофилии продолжалась комбинированная профилактика АСК и клопидогрелем.
Результаты: у 6 -ти из 20 – ти пациентов (30%) выявлено наличие значимой генетической тромбофилии: у 4 – гомозиготная мутация в гене PAI-1 {у 1 из них выявлено сочетание с гетерозиготным носительством мутации в гене МТГФР), у 1-гетерозиготная мутация в гене протромбина G20210G -+ А, у 1 – сочетание гетерозиготной мутации в гене фактора V Лейден и гомозиготной мутации в гене PAI-1. Всем пациентам с выявленными тромбофилиями в дальнейшем была рекомендована комбинированная профилактика Варфарином и АСК. У 2 –х обследованных пациентов выявлена «изолированная» гетерозиготная мутация в гене МТГФР, у 6 – ти – «изолированная» гетерозиготная мутация в гене PAI-1, у 5 – ти – сочетание гетерозиготных мутаций в генах МТГФР и РАМ, однако эти состояния не расценивались как значимая тромбофилия и не служили показанием для перевода пациента на варфарин.
Заключение: пациенты, перенесшие операцию реваскуляризации миокарда, представляют гетерогенную группу в отношении состояния системы гемостаза и риска развития тромбозов.
Дальнейшее увеличение группы наблюдаемых пациентов и сроков наблюдения за ними позволит оценить клиническую эффективность дифференцированного назначения антитромботических средств в качестве вторичной профилактики ИБС на основе данных генетической диагностикитромбофилии, в частности, преимуществ назначения комбинации варфарина и АСК у больных, имеющих значимые мутации в генах коагуляционногогемостаза и/или фибринолиза перед «традиционным» назначением комбинированной терапии антиагрегантами (АСК и клопидогрелем) или монотерапией АСК.