Проблема цереброваскулярных заболеваний и инсульта в последние годы становится все более актуальной. Ежегодно в мире мозговой удар настигает более 15 млн человек. В России каждый год регистрируется более 500 тысяч случаев острых нарушений мозгового кровообращения. Инсульт молодеет в последние годы: не менее 20% нарушений кровообращения отмечаются у больных моложе 50 лет.
В представлении обывателя инсульт – болезнь пожилых людей. Возможно, так и было лет двадцать назад. В наше время инсульт молодеет с каждым годом. Не редкость случаи инсульта у 30–40 летних людей. Одна треть всех больных – люди трудоспособного возраста. В то же время необходимо подчеркнуть, что чем старше человек, тем выше риск развития инсульта. По прогнозам специалистов в ближайшие годы существенного снижения заболеваемости инсультом ожидать нельзя. Каждые десять лет риск развития острого нарушения мозгового кровообращения увеличивается примерно в два раза. К 2020 году общая распространенность сердечнососудистых заболеваний увеличится почти на три четверти – более половины будут составлять нарушения мозгового кровообращения.
В последние годы изменилась структура больных, госпитализированных с острыми заболеваниями сердечнососудистой системы: пациентов с инсультом стало почти в 2 раза больше, чем больных с инфарктом миокарда. Исходы заболевания в течение многих лет остаются крайне неблагоприятными – примерно 40% больных умирает в течение первого года заболевания, около 80% перенесших инсульт навсегда остаются инвалидами.
Россия занимает 2 место в мире по количеству инсультов. На первом месте Болгария, на третьем – Китай. В России в последние годы рост заболеваемости инсультом в 5 раз выше, чем, например, в США. Только в Ярославской области каждый день инсульт случается у 6–12 человек. В нашей стране живут 1,5 млн человек, перенесших инсульт. Больные, пережившие инсульт, не могут впоследствии вернуться к привычной жизни, теряют трудоспособность или надолго прикованы к постели. Заболевание радикально изменяет социальноэкономическое положение семьи, инсульт существенно влияет на экономику страны.
В этой связи разработка эффективных профилактических программ становится одной из наиболее актуальных задач современной ангиологии. Причины низкой эффективности существующей системы профилактики инсульта связаны с идеологическими, организационными и технологическими проблемами. Среди них наиболее существенные: несостоятельность концепции факторов риска для оценки индивидуального прогноза, отсутствие организационных решений, позволяющих проводить квалифицированный скрининг населения для выявления цереброваскулярной патологии, недостаточное использование новых методов диагностики врачами общей практики в скрининговом обследовании пациентов, а также костность мышления некоторых врачей, до сих пор считающих инвазивные хирургические вмешательства приговором на инвалидность.
Безопасные и информативные методы ультразвуковой диагностики дают представление о состоянии сосудов мозга, позволяют своевременно обнаружить опасные атеросклеротические бляшки, критические сужения артерий. В необходимых случаях спиральная компьютерная томография и рентгеноконтрастная ангиография дополняют мнения врачей о состоянии сосудов и тканей головного мозга. Современная лаборатория в короткие сроки определяет показатели уровня холестерина, вязкости и свертываемости крови. Все эти данные нужны для того, чтобы выявить возможные предпосылки инсульта.
Инвазивные процедуры в современной стратегии лечения больных со стенотическими поражениями брахиоцефальных артерий в Ярославской области.
Инвазивные стратегии лечения пациентов со стенотическими поражениями сосудов головного мозга и высоким риском возникновения мозговых катастроф становятся в условиях Ярославской области рутинной клинической практикой. Вместе с тем достаточно актуальной остается проблема селекции пациентов для проведения таких процедур. Следует чрезвычайно жестко подходить к оценке показаний для проведения каротидной эндартерэктомии (удаление атеросклеротической бляшки из сонной артерии с её пластикой). Все показания разделены на две категории: для пациентов с клиническими признаками недостаточности мозгового кровообращения и без таковых. По опыту мировой практики для пациентов первой категории приемлемый уровень хирургической летальности и смертности менее 6%, для больных второй категории хирургическая летальность и смертность должна составлять менее 3%. Статистика отделения сосудистой хирургии областной больницы в этом отношении более чем наглядная. Летальность у первой категории пациентов составила 3%, а во второй лишь 1%.
Многие исследователи склоняются к мнению, что на выбор стратегии лечения, в том числе инвазивного, может оказывать влияние не только факт наличия атеросклеротической бляшки сонных артерий, но и ее характер, особенности кровообращения и строения сосудов головного мозга, сопутствующие заболевания, в основном артериальная гипертензия и сахарный диабет. На сегодняшний день каротидную эндартерэктомию рассматривают как высокоэффективный метод снижения риска формирования мозгового инсульта у пациентов со стенотическими поражениями брахиоцефальных артерий.
Большое значение имеют так называемые периоперативные факторы риска, которые во многом определяют клинические исходы инвазивной манипуляции. Наиболее важными предикторами возникновения неблагоприятных клинических исходов после вмешательства оказались транзиторные ишемические атаки или перенесённый в прошлом инсульт, нарушения ритма сердца, поражение атеросклерозом сонной артерии с другой стороны, тяжелая сердечная недостаточность и сахарный диабет.
Более того, каждый пациент в нашем отделении проходит специальное обследование непосредственно перед операцией на современном ультразвуковом аппарате для выявления возможностей тканей мозга перенести данную операцию. Если исследование показывает высокий риск развития инсульта во время операции, она выполняется в условиях так называемого временного шунтирования. Данная методика позволяет оперировать даже самых «безнадежных» больных в этом отношении. Ну и, конечно, наличие большого опыта у оператора снижает риск возможных осложнений вмешательства.
Не следует забывать, что в масштабах всей области адекватный контроль за уровнем системного АД, проведение эффективной гиполипидемической терапии и обучение пациентов (диета, отказ от курения, образ жизни) могут быть не менее эффективными в отношении выживаемости больных с умеренным стенотическим процессом в сонных и позвоночных артериях.
В пользу хирургического лечения говорит и экономическая целесообразность. Ведь доказано давно, что затраты на лечение, реабилитацию и инвалидность больных с инсультами несоизмеримо больше средств, вкладываемых в высокотехнологичную хирургию, направленную на предотвращение этой грозной болезни.
Зав. Отделением
сосудистой хирургии ЯОКБ
Староверов И.Н.